商业医疗保险逐渐深入群众 2022年惠民保如何实现可持续发展

以百元左右的价格，就能撬动百万级的医疗保障，哪怕是被常规商业保险拒之门外的高龄老人和既往症患者群体，也可以参保、获得理赔。这种被称为"惠民保"的城市定制型商业医疗保险，自2020年起出现了井喷式增长。截⾄2021年底，已经有27个省份推出了200多款"惠⺠保"产品，参保总人次达到1.4亿，保费总收入突破140亿元。

整体上市产品统计

在惠⺠保⾼速发展的两年中，它所带来的价值已经获得普遍认可——利好低收⼊群体、重大疾病既往症群体、老龄群体;有效弥补了多层次医疗保障体系缺⼝;促进普惠保险供给创新。

而问题和隐忧也同样不可忽视。最核心的是，惠民保产品的可持续性——当承保险企纷纷以开放既往症、拓宽保障范围、调低免赔额、提升赔付比例等⽅式升级产品、不断放宽前端投保门槛时，后端的理赔运营问题已经开始出现。部分城市参保率有限及竞争之下存在定价测算不⾜、健康体退保可能引发死亡螺旋、部分城市赔付率⾼企⾯临赔穿风险以及未来产品续保具备不确定性等，都影响着惠⺠保产品盈利性、⻓期经营的不确定性。

对此，中再人寿联合镁信健康于近日发布了《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告——2022年惠民保可持续发展趋势洞察》(下称《研究报告》)。前者作为中国境内唯⼀⼀家专⻔经营⼈寿再保险业务的公司，承接了惠⺠保市场绝⼤部分再保险业务，后者则是行业领先的创新型医疗健康服务平台，其服务的惠民保业务已覆盖80多座城市、超7700万参保人群。

《研究报告》基于双方丰富的惠民保业务经验，对惠民保整体市场的发展进行了全面的分析，通过案例和数据分析惠民保参保和理赔现状中呈现的风向，并从发展定位、产品设计、商保目录、数据共享、产业融合以及经营策略6个维度提出发展建议。

2020-2021，急速狂奔:政商融合共建、打破行业定势，造就现象级产品惠民保的雏形是2015年在深圳推行的《重特⼤疾病补充医疗保险》，此后的几年也不过只是在南京、珠海等个别城市经历了零星的探索。

这一产品形态得以在近年实现快速发展，与2020年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改⾰的意见》指出"要加强建设多层次医疗保障体系"不无关系。在这一政策背景下，惠民保被寄予厚望——在当前社会医疗保障需求不断提高、政府筹资能力有限的情况下，肩负起"衔接基本医保和商业健康保险，助⼒多层次医疗保障体系建设"之大任，以满足社会分担医疗费用、分散大病风险的需求。

《研究报告》选取了市场上152款有显著参考意义的惠民保产品进行全面分析，归纳出了惠民保发展至今呈现出的六大特点。

其中，覆盖城市迅速扩展、参保比例逐年提升是最显著的变化。数据显示，浙江、江苏、山东、广东和四川五省的产品销量都在千万量级以上。如果从城市维度来看，经济发达地区以及直辖市的参与程度更高，参保人数也相对更多，比如上海、杭州、广州等。在产品数量增多的同时，参保率也有了明显提高。据统计，2021年上市的项目参保率为9.1%，比2020年的4.2%提高了一倍多，这也意味着惠民保在数量增长的同时也实现了质量的阶梯式跨越。

保障人群和保障范围的扩大，是另一个不容忽视的趋势。2021年，惠民保的参保人员总数在1亿人左右，60岁以上老人、重大疾病既往症人群、以及3人及以上的家庭投保占比较高。保障范围上，惠民保也从过去仅保障医保内医疗费用向保障医保外医疗费用延伸，特药责任的调整成了诸多惠民保产品的"标准动作"。

此外，地方政府心系普惠参与支持、险企突破商保边界、保障内容打磨升级、多方共同参与且分工日渐专业化也是报告所提及的几大特点。

整体来看，在经过数年的摸索和迭代后，越来越多的保险公司、第三方服务公司、药企以及地⽅医保局、银保监、⾦融局等政府部⻔加入到了惠民保产品的设计和监管中，参保⼈数和保费规模实现倍数增⻓。与此同时，在政策规范和市场竞争等因素的作用下，惠民保产品也经历了大浪淘沙的过程，新上市的产品越来越能切中客户的痛点，并在合理的产品设计框架下取得风险和收益平衡。

总而言之，惠⺠保的发展让保险⾏业看到中国居⺠对医疗保障的需求仍待商保深⼊挖掘;让医药⾏业看到商保有望成为医保外新的医药⽀付潜力方。

洞察赔付，定位风险，惠民保火热背后的隐忧某⼀线城市医疗理赔数据显示，65岁以上⾼龄老⼈每年⼈均⽀出的医疗费⽤(扣除医保报销)约为30-50岁年龄⼈⼝的7.8倍。

这一数据不难理解，老年人群的疾病发病率本就更高，另一个原因在于，老年人群投保惠民保的意愿更高。根据下图所示的惠⺠保用户数据来看，其产品年龄结构的老龄化程度目前明显高于常住人群年龄结构。

某城市各年龄段总费用占比

在老年人群之外，恶性肿瘤人群是另一个较大的获益群体。根据某城市惠民保特药理赔数据，截至2021年12月31日，共赔付2300万元，其中既往罹患重大疾病症人群理赔占比约86%，即赔付金额高达近2000万元。以杭州西湖益联保的一个赔案为例，双胞胎兄弟不幸同时患上罕见病，最终双胞胎的医疗费用合计超400万元，医保报销160多万元，但仍需自付240多万元，但由于兄弟俩都购买了西湖益联保，报销了近190万元。

这些出自《研究报告》的理赔数据，描摹出了惠民保的"普惠"特点——带病体和⽼年⼈能获得理赔，同时也呈现出了惠民保的风险特质——理赔案例通常指向⼤病重病，且这种理赔又是高频的。

这种风险特性导致惠民保的风险管理⼿段将不同于⼀般的健康险产品。对于百万医疗险⽽⾔，其低频⾼损的特性使得保险公司的风险管理⼿段聚焦在"选好⼈"上。但对于惠民保⽽⾔，参保率、既往症和健康体的配比、既往症⼈群的准确认定、理赔范围和清单管理等风险因素的管理显得⾮常重要。在这些诸多风险影响因素中，参保率对于风险的影响程度是最高的——⼀旦健康⼈群参保率不能持续，⽽参保⼈群中罹患过重疾人群占比逐渐提⾼，整体产品就会进⼊死亡螺旋，项目将不可持续。

此外，随着惠民保持续运营下去，一个不可忽视的问题是，需要预测并观察惠民保产品是否影响了⼀个城市的医疗⾏为，因为被改变的医疗⾏为也将反过来影响惠⺠保的赔付风险。显然，这样的情况已经出现了。

根据公开数据显示，珠海"⼤爱⽆疆"的特药2020年赔付金额相较前年增⻓186.5%;珠海市患者使⽤免疫疗法的比例比周边城市⾼出5-6倍;平安佛⼭保特药赔付金额则较前⼀年同期增长180.9%。这与医保准入后药物的放量类似，在经过⼀年惠⺠保"市场教育"后，药企、医⽣、患者相继参与，直接或者间接促进了药品使用的提升，以及医疗成本的增加。

如何实现惠民保的可持续发展?——把握关键，围绕筹资与支付

当然，我们希望通过惠⺠保的普惠，让更多患者对于"救命"的⾼值药品从"用不起"到"用得起"，从"不能用"到"能用"，但同时我们也需要对⻛险进⾏充分评估，在产品设计时需要考虑到由于患者⾏为改变带来的成本上升。⽆论是从医保局代表的政府部⻔还是保险公司来讲，惠⺠保赔付率太低与赔付率超高都不是各⽅所期望的，只有健康的良性循环才是惠⺠保项目⻓期稳定发展的根本。

如何⾯对死亡螺旋的问题?部分城市赔付⾼企，未来如何预防或者解决可能发⽣的赔穿风险?

惠民保背后的隐忧指向这样两个终极命题，归根结底无非是可持续发展的问题，而这也已成为学界、保险⾏业、医药⾏业、政府部⻔等专家最关注的议题。《研究报告》指出，惠民保的可持续发展，可以拆分成两个维度来考虑，一是筹资的可持续，有序增量扩容;二是支付的可持续，逐渐精细风控。筹资可持续即持续保持足够大的参保量，⽀付可持续即在基⾦管理上能实现有效控费。

筹资端，需要解决尽可能提⾼参保和续保，维持⾼参保率。《研究报告》认为产品价格、政府参与、客户体验是影响参保的关键影响因素。最有可能为此带来改变的是个人账户的活化。以江苏镇江的惠民保为例，作为政府参与程度较深的代表，镇江惠民保的保费中超过一半来自医保账户。

在今年的全国两会上，全国政协委员，中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文就曾建议，允许和鼓励各地使用职工医保个人账户支付"惠民保"保费。"目前尚未使用医保个人账户支付保费的地区约占40%，如果全国所有地区惠民保享有个人账户的支持，这将是提高参保率和规避逆向选择的实质性支持，同时也增强了地区间惠民保的公平性。"郑秉文表示。

个账支持投保参保情况

而在支付端，需要解决的是基⾦应该支付什么(划定支付范围)，支付多少(控制支付价格)，怎么支付(管控支付过程)三个问题，其中划定支付范围是最关键的一环。在过去两年上线的惠民保项目中，超过80%都有院外自费肿瘤特药责任，这也成了惠民保产品责任的标配。与之呼应的是，2021年国内新获批上市的40款恶性肿瘤用药和罕见病用药，有27款被纳入了各类惠民保产品的特药目录中。

和院外特药管理不同的是，院内自费责任的管理则没有那么精细和到位。《研究报告》指出，从当前惠民保赔付情况来看，院内自费责任赔付风险在逐渐扩大，一些赔付风险较大的产品，其基金并没有充分使用在重大疾病的报销上，而是用到了部分改善生命质量的医疗项目上，偏离了惠民保的定位和初衷。

《研究报告》还指出，由于院内自费药品的使用和区域流行疾病、区域集采政策、DRG/DIP医保⽀付监管政策、医⽣处方⾏为、区域医疗水平和患者支付能力，甚⾄药企的区域销售策略都有着错综复杂的关系，所以针对院内自费责任设计赔付清单会更为复杂。这时候，通过"大健康产业"的整体思维，联动医保、医药、医疗的三方大数据，或许会是一个值得尝试的办法。

惠民保的定位与发展建议:供给侧持续改革、战略破局、多方创新融合、共筑行业基建可持续发展之外，另一个根本性的问题的是，在我国的医疗保障体系中，惠民保究竟应该扮演怎样的角色?其定位是什么?和其他形态的医疗保障产品相比，其区别是什么?

针对惠民保的定位及发展，《研究报告》提出了六点分析和建议:

一是，厘清惠民保的定位与作用。

根据中共中央国务院和国家银保监会出台的文件，惠民保既是对基本医保的重要补充，也对传统商业健康险形成竞合关系。惠⺠保的定位体现在对基本医保的补充作⽤，以及引发健康险产品结构深刻转型的作⽤。《研究报告》显示，"惠民保将是商业健康险的一个重要发展契机，即以惠⺠保为起点建⽴商业保险公司医疗险的精细化、专业化运营能⼒。"

二是，坚守风险底线，产品设计全面综合考量。

产品设计首先要坚守风险底线，包括关注既往症人群风险、设置合理的免赔额额度、制定合理的医保外范围保障责任等;其次要保证产品开发的合理性和专业性，比如保障责任设计要与当地医保政策对齐、特药责任设计需全面综合考量、以合理的产品设计推动产业联动等。

三是，借力惠民保契机，探索商报目录落地机制。

要明确目录的定位和价值、目录制定过程应当更科学、加强处方合理性审核、利用科技手段加强风险管控。为什么要利用科技手段加强风险管控?这是因为在处方审核后，在购药环节同样存在高价值特药的倒药、套收等药品欺诈风险，此时可以通过大数据、人工智能等科技手段，例如市场一些第三方服务公司会通过唯一标识药监码确保药品领取的唯一性和真实性。

四是，聚焦运营痛点，打通医保、商保数据壁垒。

一要规范数据采集、应用，包括数据的采集、调用、存储、接口连接;二是规范连接的准入主体和形式，明确医保数据对接主体，保险公司数据对接主体;三是提升医保数据的开放度，通过应用保险科技促进有序互联共享。

五是，深化产业融合，多方联动夯实行业基建。

未来惠民保控费也许不仅仅靠"精算控费"，通过产业融合为基金提供风险兜底将是可以探寻的重要方向。从国际经验看，通过基金支付方与药物企业签订风险分担协议来控制创新药物准入后对医保基金运行的风险——用于控制创新药物医保/商保准入后的基金运行风险是通用的方法，即联动医药产业参与基金风险兜底的机制创新和技术创新;而保险行业长期以来在探索开展健康管理，进行"服务+控费"双循环实践也为破解惠民保可持续难题提供了宝贵经验。

六是，围绕惠民保基建，打造多层次商业健康保障体系。

《研究报告》指出，对于补充惠民保的商业医疗保险的设计，有以下3个开发思路:更高赔付频次医疗险、健康服务深度聚合型医疗保险，涵盖先进医疗资源的商业医疗保险。除了在产品设计和资源整合上进行深耕外，在推广方式上，可以借助惠民保的产品销售进行客户触达和市场教育。

惠民保在观望和质疑中快速成长、迭代，承担起了对于基本医保的补充作用，也在传统商保之外，为高龄人群和既往症患者群体带去了新希望。我们有理由相信，在各方的积极支持下，惠民保能朝着普惠性、可持续性方向良性发展，成为多层次医疗保障体系的关键一层。