解析小儿泄泻的原因及治疗

发布时间:2012-03-23 21:15:29

泄泻是以大便次数增多,粪便稀薄如水样,或伴不消化食物,或夹有粘液为主证,是小儿最常见的疾病之一,尤以2岁以下的婴幼儿更为多见,年龄愈小,发病率愈高。本病虽四时均可发生,但以夏秋季节较多,南方冬季亦可发生,且往往引起流行。

中医学认为,脾胃为后天之本,主运化水谷和输布精微,为气血生化之源。小儿运化功能尚未健全,而生长发育所需水谷精气却较成人更为迫切,故易为饮食所伤;加之小儿对疾病的抵抗力较差,寒暖不能自调,乳食不知自节,一旦调护失宜,则外易为六淫所侵,内易为饮食所伤,故以脾胃病症较为多见。《育婴家秘》所说的小儿“脾常不足”,即是古代医家对小儿所以多见脾胃疾病这一生理、病理特点的概括。

引起小儿泄泻的原因主要有下列4种:

(1)感受外邪:中医学认为,感受外邪及气候变化与泄泻的发生有密切关系,如“春伤于风,夏生飧泄”、“夏伤暑,秋伤湿”,明确指出了感受外邪以及温度、湿度变化与疾病的关系。小儿脏腑娇嫩,藩篱不密,易为外邪所侵,且因脾胃薄弱,不耐受邪,若脾受邪困,运化失职,升降失调,水谷不分,合污而下,则为泄泻。外感风寒暑湿均可致病,盖脾喜燥而恶湿,湿易伤脾,所以有“湿多成五泄”之说。故泄泻虽有多种不同因素,但未有不源于湿者。

夏秋季节,暑气当令,气候炎热,雨水较多,湿热交蒸,小儿更易感触而发病。暑热之邪,伤人最速,易耗津气,故每致热迫大肠,骤成暴泻;湿胜而濡泻,故夏秋季节之泄泻,多见者为湿热泻。

(2)内伤饮食:乳食不节是小儿泄泻的重要原因之一,正如《医宗金鉴·儿科积门》谓“小儿养生食与乳,樽节失宜食积成,停乳伤食宜分析,因证调治保安宁”。

由于调护失宜,乳哺不当,饮食失节,或过食生冷瓜果或不消化食物,皆能损伤脾胃,脾伤则运化功能失职,胃伤则不能消磨水谷,宿食内停,清浊不分,并走大肠,因成泄泻。

(3)脾胃虚弱:先天禀赋不足,后天调护失宜,或久病迁延不愈,皆可致脾胃虚弱。脾虚则运化失司,胃弱则不能腐熟水谷,因而水反为湿,谷反为滞,清阳不升,易致合污而下,成为脾虚泄泻。

(4)脾肾阳虚:脾以阳为运,肾寄命门真火。若小儿禀赋不足,或久病、久泻,均可伤损脾肾之阳。命门火衰,水不暖土,阴寒内盛,水谷不化,并走大肠,而致澄澈清冷、洞泄不禁。盖肾为胃关,开窍于二阴,职司二便,如肾中阳气不足,则阴寒独盛,故令洞泄不止。

此外,脾虚久泻尚可引起肝气犯脾,出现烦躁易怒、哭而便泄等肝气横逆、脾失健运的证候;如久泻不止,脾土受伤,肝木无制,往往可因脾虚肝旺而出现慢惊风证;脾虚肺弱,肺易受邪则可出现面色苍白、咳嗽及便溏等证候。

暴泻伤阴,久泻伤阳,由于小儿具有“稚阴稚阳”的生理特点和“易虚易热”的病理特点,如治疗不当或不及时,导致气液亏损,常呈现“伤阳”、“伤阴”或“阴阳俱伤”的变证。

二、小儿泄泻治疗原则

泄泻治疗,以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主,根据不同的证型分别治以消食导滞,祛风散寒,清热利湿。虚证以扶正为主,分别治以健脾益气,补脾温肾。泄泻变证,分别治以益气养阴、酸甘敛阴、护阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外,还常使用外治、推拿、针灸等法治疗。

分证论治

(一)常证

1.伤食泻

证候:大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,便前腹痛,泻后痛减,腹痛拒按,嗳气酸馊,或有呕吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚腻,或微黄。

分析:本证常有乳食不节史。乳食不节,损伤脾胃,运化失常,故泻下稀便夹有不消化的乳凝块或食物残渣。食滞中焦,气机不利则腹胀腹痛;泻后积滞见减,,气机一时得畅,故见泻后腹痛暂时减缓。乳食内腐,浊气上冲,胃失和降,嗳气酸馊,或有呕吐。舌苔厚腻或微黄,大便酸臭,或如败卵,不思乳食,夜卧不安,皆为乳食积滞之证。

治法:消食导滞。

方药:保和丸加减。常用药:山楂、神曲、莱菔子消食化积导滞,陈皮、半夏理气降逆,茯苓健脾渗湿,连翘清解郁热。腹胀腹痛加木香、厚朴、槟榔理气消胀止痛;呕吐加藿香、生姜和胃止呕。

2.风寒泻

证候:大便清稀,中多泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛,或伴恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白。

分析:调护失宜,感受风寒,寒邪客于肠胃,寒凝气滞,中阳被困,运化失职,故见大便清稀,粪多泡沫,臭气不甚。风寒郁阻,气机不得畅通,故见肠鸣腹痛。恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均为风寒外袭之象。

治法:疏风散寒,化湿和中。

方药:藿香正气散加减。常用药:藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒、理气化湿,大腹皮、厚朴、陈皮、半夏温燥寒湿、调理气机,苍术、茯苓、甘草、大枣健脾和胃。大便稀,色淡青,泡沫多,加防风炭以祛风止泻;腹痛甚,里寒重,加木香、干姜以理气温中散寒止痛;夹有食滞者,去甘草、大枣,加焦山楂、神曲消食导滞;小便短少加泽泻、猪苓渗湿利尿;表寒重加荆芥、防风以加强解表散寒之力。

3.湿热泻

证候:大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,食欲不振,或伴呕恶,神疲乏力,或发热烦闹,口渴,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。

分析:湿热之邪,蕴结脾胃,下注肠道,传化失司,故泻下稀薄如水样,量多次频。湿性粘腻,热性急迫,湿热交蒸,壅阻胃肠气机,故泻下急迫,色黄而臭,或见少许粘液,腹痛时作,烦闹不安;湿困脾胃,故食欲不振,甚或呕恶,神疲之力。若伴外感,则发热;热重于湿,则口渴;湿热下注,故小便短黄;舌红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之征。

治法:清热利湿。

方药:葛根黄芩黄连汤加减。常用药:葛根解表退热、生津升阳,黄芩、黄连清解胃肠之湿热,甘草调和诸药,共具解表清肠、表里双解之功。热重于湿,加连翘、马齿苋、马鞭草清热解毒;湿重于热,加滑石、车前子、茯苓、苍术燥湿利湿;腹痛加木香理气止痛;口渴加生石膏、芦根清热生津;夏季湿浊中阻加藿香、佩兰芳化湿浊;呕吐加竹茹、半夏降逆止呕。

4.脾虚泻

证候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脉缓弱。

分析:脾胃虚弱,清阳不升,运化失职,故大便稀溏,色淡不臭,时轻时重。脾胃虚弱,运纳无权,故多于食后作泻。泄泻较久,脾虚不运,精微不布,生化乏源,气血不足,故面色萎黄、形体消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脉缓弱。

治法:健脾益气,助运止泻。

方药:参苓白术散加减。常用药:党参、白术、茯苓、甘草益气补脾,山药、莲肉、扁豆、薏仁健脾化湿,砂仁、桔梗理气和胃。胃纳不振,舌苔腻,加藿香、陈皮、焦山楂以芳香化湿,理气消食助运;腹胀不舒加木香、枳壳理气消胀;腹冷舌淡,大便夹不消化物,加干姜以温中散寒,暖脾助运;久泻不止,内无积滞者,加肉豆蔻、诃子、石榴皮以固涩止泻。

5.脾肾阳虚泻

证候:久泻不止,大便清稀,完谷不化,或见脱肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。

分析:久泻不止,脾肾阳虚,命门火衰,不能温煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虚气陷,则见脱肛。肾阳不足,阴寒内生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。

治法:补脾温肾,固涩止泻。

方药:附子理中汤合四神丸加减。常用药:党参、白术、甘草健脾益气,干姜、吴茱萸温中散寒,附子、补骨脂、肉豆蔻、五味子温肾暖脾、固涩止泻。·脱肛加炙黄芪、升麻升提中气;久泻不止加诃子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。

(二)变证

1.气阴两伤

证候:泻下无度,质稀如水,精神萎靡或心烦不安,目眶及前囟凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚至无尿,唇红而干,舌红少津,苔少或无苔,脉细数。

分析:本证多起于湿热泄泻,由于泻下无度,水液耗失,阴津受劫,液亏气虚,肌肤失养,故目眶及前囟凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,唇红而干,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或无尿。胃阴伤,无津上承,故口干、口渴引饮。气阴不足,心失所养,故心烦不安。舌红少津,苔少或无苔,脉细数,均为气阴损伤之象。

治法:益气养阴,酸甘敛阴。

方药:人参乌梅汤加减。常用药:人参、炙甘草补气扶脾,乌梅涩肠止泻,木瓜祛湿和胃,四药合用且能酸甘化阴,莲子、山药健脾止泻。久泻不止加山楂炭、诃子、赤石脂涩肠止泻;口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦根养阴生津止渴;大便热臭加黄连清解内蕴之湿热。

2.阴竭阳脱

证候:泻下不止,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷,舌淡无津,脉沉细欲绝。·

分析:本证多见于暴泻或久泻不止,耗伤津液,阴损及阳,气随液脱。阴伤于内,故见啼哭无泪,尿少或无;阳脱于外,则精神萎靡,表情淡漠,哭声微弱,面色青灰或苍白,四肢厥冷。舌淡无津,脉沉细欲绝,为阴津耗竭、阳气欲脱之象。

治法:挽阴回阳,救逆固脱。

方药:生脉散合参附龙牡救逆汤加减。常用药:人参大补元气,麦冬、五味子、白芍、炙甘草益气养阴、酸甘化阴,附子回阳固脱,龙骨、牡蛎潜阳救逆。