四逆汤与通脉四逆汤均出自中医经典《伤寒论》，核心区别在于药物组成与适应证。四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成，主治少阴病阳气衰微所致的四肢厥逆；通脉四逆汤在四逆汤基础上重用附子、干姜，并加葱白，适用于阴盛格阳、脉微欲绝的危重症。
1、药物组成差异
四逆汤基础方为附子一枚、干姜一两半、炙甘草二两，侧重回阳救逆。通脉四逆汤将附子增至大者一枚、干姜加倍至三两，并新增葱白九茎，通过增强温阳力度与通脉作用，应对更严重的阳气暴脱证候。葱白的加入旨在宣通阳气，破除阴寒凝滞导致的脉道闭塞。
2、适应证区别
四逆汤适用于少阴病典型的四肢厥冷、下利清谷、脉沉微细，病机为阳气虚衰。通脉四逆汤则针对阴寒内盛、虚阳外越的危重证，表现为身反不恶寒、面色赤、干呕烦躁等真寒假热症状，脉象从沉细微发展为微细欲绝，提示阴阳离决风险。
3、病机与治法侧重
四逆汤通过温补脾肾之阳化解寒厥，治法重在温阳。通脉四逆汤在温阳基础上强化破阴通脉之力，既要挽救浮越之阳，又需疏通被阴寒痹阻的脉络。二者均属急救方剂，但通脉四逆汤应对的病理变化更复杂，需快速打通阴阳气机交接。
4、现代应用场景
现代临床中，四逆汤常用于急性胃肠炎、休克早期属阳虚证者。通脉四逆汤多用于心源性休克、急性循环衰竭等出现脉微欲绝的危急情况，其强效温通特性对改善微循环障碍具有独特优势，但须严格辨证避免误用于实热证。
使用两类方剂前需经中医师辨证，尤其通脉四逆汤涉及大剂量附子，须规范煎煮以减毒。阳虚体质者日常可适度艾灸关元、气海等穴位温补阳气，避免生冷饮食，但出现四肢厥冷伴意识改变时须立即就医，不可自行用药延误救治。