被害妄想症患者通常不自知患病，多数人坚信妄想内容真实存在。少数患者在症状缓解期可能出现短暂病识感，但发作期仍无法识别异常。
被害妄想症患者的核心特征是缺乏对疾病的洞察力，医学上称为病识感缺失。患者会将妄想内容如被跟踪、下毒等视为客观事实，并产生强烈恐惧或愤怒情绪。这种认知扭曲与大脑前额叶功能异常有关，导致患者无法区分现实与病态思维。典型表现为拒绝就医、对抗亲友劝说，甚至将治疗行为曲解为迫害手段。
约两成患者在药物治疗起效后可能出现间断性病识感，尤其在妄想强度减弱时能短暂意识到想法异常。但这种认知往往不稳定，当症状复发或遭遇应激事件时，病识感会再度消失。临床发现，伴有抑郁症状的患者更易出现短暂病识感，可能与情绪相关的自我反思能力部分保留有关。
家属应避免与患者争论妄想内容真实性，可采取非对抗性沟通方式，如表达对其焦虑情绪的理解而非直接否定其想法。建立稳定信任关系后，逐步引导患者接受专业评估，必要时可联系社区精神卫生服务机构协助。日常注意移除环境中可能被曲解为威胁的物品，保持规律作息有助于减少症状波动。建议记录患者症状变化规律，就诊时向医生提供详细病程信息。
