哈尔滨心脑血管医院

心力衰竭的发病率逐年上升。作为心血管疾病治疗的终极战斗，这本身是非常困难的。此外，约有3/4的患者伴有至少1种并发症，每个患者平均伴有5种并发症。心力衰竭和并发症的相互作用增加了治疗的难度，形成了恶性循环，死亡率与恶性肿瘤相当。因此，医生需要尽快识别和评估疾病风险，判断与心力衰竭的相关性，并给予患者合理、标准化的治疗。

01高血压

高血压是心力衰竭的主要危险因素。高血压伴有的慢性心力衰竭通常表现为早期射血分数正常的心力衰竭，晚期或合并其他病变时射血分数下降的心力衰竭。控制血压有助于改善患者的预后，预防与高血压相关的并发症。

1、理想的血压目标

2017年，美国心脏病学会/心力衰竭指南指出，高血压心力衰竭患者将收缩压力≤130mmHg是降压的目标。2018年，我国心力衰竭诊疗指南建议：心力衰竭患者高血压合并射血分数降低，建议血压降低<130/80mmHg。

2、药物治疗

ACEI/ARB是降压药物的首选β受体阻滞剂、血压仍不符合标准的患者可联合使用利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂;如果不符合标准，氨氯地平或非洛地平可以联合使用;利尿剂是容量负荷过重的患者的首选。

除传统治疗药物外，2017年美国心脏病学会/美国心脏协会心力衰竭指南更新提到血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，可作为心力衰竭患者伴高血压的首选治疗方法。禁用α受体受体阻滞剂、莫索尼定、地尔硫卓、维拉帕米。

02慢性肾病

心肾联合损伤-心肾综合征越来越受到临床医生的关注。心肾综合征是指当心脏或肾脏对另一个器官的损害不能得到补偿时，形成恶性循环，终于加重心肾功能的共同损伤和衰竭。

心肾综合征的发病率和死亡率都很高，相关研究表明，20%~64%的慢性心力衰竭患者伴有不同程度的肾功能损伤。

1、心肾综合征分类

Ⅰ类型：急性心肾综合征

急性心力衰竭导致急性肾功能不全，临床表现为心肌和/或肾血流动力学变化;

Ⅱ类型：慢性心肾综合征

慢性心力衰竭导致进展性肾功能不全，临床表现为肾细胞凋亡增加，替代纤维化增加;

Ⅲ类型：急性肾-心综合征：急性肾-心综合征

急性肾功能不全导致急性心力衰竭，临床表现为水盐失衡、尿毒症作用、神经内分泌失调;

Ⅳ类型：慢性肾-心综合征：慢性肾-心综合征：慢性肾-心综合征

慢性肾病导致慢性心力衰竭和慢性肾病进展，临床表现为慢性肾病导致心肌病。

Ⅴ类型：继发性心肾综合征：继发性心肾综合征

临床表现为微循环功能障碍、固有免疫和适应性免疫反应异常等可同时损害心脏和肾脏的因素。

2、药物治疗

开始服用ACEI/ARB/ARNI或增加剂量时，肌酐升高：如果升高>30%，应减少;如果增加，>50%应停止使用。还需要评估潜在肾动脉狭窄等伴随药物。

对于心力衰竭患者，血尿素氮水平越高，死亡率越高。在治疗过程中，还应注意动脉粥样硬化、肺动脉高压、肾毒性药物和原肾动脉狭窄、严重感染等高危因素的存在。

03肺部疾病

慢性阻塞性肺疾病也是心力衰竭患者预后不良的危险因素。心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病和哮喘的症状重叠，难以识别和诊断。结合NT-ProBNP检测，肺部B超的彗星尾征可以提高心力衰竭的诊断率。

药物治疗

建议心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病或疑似气道高反应的患者选择性使用β比索洛尔、美托洛尔等肾上腺素能拮抗剂。

口服糖皮质激素会导致水钠潴留，容易加重心力衰竭，而吸入性糖皮质激素不会导致上述问题。

04糖尿病

心力衰竭和糖尿病常同时存在，相互增加风险。心力衰竭患者糖尿病的发病率为10%~47%。糖尿病患者心力衰竭的发病率是普通人的4倍。糖尿病心力衰竭患者心力衰竭住院、死亡和心血管死亡率较高。

药物治疗

建议二甲双胍作为心力衰竭和糖尿病患者降糖药物的一线药物，由于乳酸性酸中毒的风险，严重肝肾功能损害患者不得使用。

注：增加心力衰竭住院风险的药物包括噻唑烷二酮(TZD，沙格列汀是罗格列酮和吡格列酮)和DPP-4(二肽基肽酶4)抑制剂。

05心律失常

临床上，10%~35%的慢性心力衰竭患者伴有房颤，这也是充血性心力衰竭患者常见的心律失常并发症之一。

药物治疗

对于心力衰竭和房颤患者的治疗，首先要积极治疗心功能不全，控制房颤的诱发因素。对于房颤的药物治疗，主要是控制心室率和房颤复发。

除非有严重的禁忌症，否则应配合抗凝治疗。必要时，房颤的非药物治疗。心力衰竭和室性心律失常患者应积极治疗心功能不全的标准药物。

对于偶尔、较晚的室性早搏，不予特殊处理。心力衰竭患者禁止使用传统的抗心律失常药物，(β受体阻滞剂常用于胺碘酮。对于危险水平高、药物治疗的效果差的患者，应考虑植入具有除颤功能的设备。