国家医保局发布相关文件 规范医疗保障基金飞行检查

为了加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，近日，国家医保局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，自2023年5月1日起施行。

5种情形

可启动飞行检查

国家医保局表示，《办法》共5章、32条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

其中，《办法》规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：(一)年度工作计划安排的;(二)举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;(三)医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;(四)新闻媒体曝光，造成重大社会影响的;(五)其他需要开展飞行检查的情形。

被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：(一)对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚;(二)对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理;(三)对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关;(四)对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理;(五)其他需要进行处理的情形，按规定处理。

去年各省追回违法违规

使用医保基金22.9亿元

《办法》要求，组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

据悉，2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元，综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等多种方式，依法对各类违法违规使用医保基金行为进行了严厉打击。同时，各省参照国家飞行检查模式广泛组织省级飞行检查，国家“建机制”“揭盖子”“做示范”，各省“建队伍”“查底子”“做推广”。仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

守护医保基金安全

持续遏制欺诈骗保

国家医保局相关负责人指出，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施，以及飞行检查工作的全面推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。同时，历年实践也反映出现行飞行检查制度在工作流程、权利义务、问题处理等方面还存在一些不足，不能充分满足新形势下的基金监管工作要求，制度保障力度有待加强。为进一步加强医保基金监管工作，切实完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为，为法治化、规范化、科学化开展飞行检查提供制度保障，持续严厉打击欺诈骗保行为，国家医保局结合相关法律法规规章、飞行检查实践经验等内容，经过多次调研、研讨，多轮征求系统内部、相关单位、社会公众等意见建议，历时2年制定了该《办法》。

“出台《办法》的目的就是为了进一步守护医保基金安全。”上述负责人表示，及时出台《办法》，有效提升制度保障层级，进一步发挥飞行检查利剑震慑效应与引领示范作用，持续遏制欺诈骗保普发、频发势头，切实强化定点机构自律管理，全面营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围，坚决守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。在现行基金监管方式中，飞行检查侧重于点、专项整治侧重于线、日常监管侧重于面。《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式，强调了对违法违规使用基金行为实施综合打击，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，实现“点上开花”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题，促进基金监管工作的“点线面”结合，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。